فرم گزارش دهی

    ردیف

    نام

    نام خانوادگی

    کد ملی

    جنسیت

    نوع معلولیت

    شدت معلولیت

    مبلغ پرداختی

    دلیل پرداخت

    شماره تماس

    شهرستان

    زن

    مرد

    جسمی حرکتی

    ذهنی

    اتیسم

    اعصاب و روان

    شنوایی گفتار

    بینایی

    خفیف

    متوسط

    شدید

    خیلی شدید

    درمانی

    توانبخشی

    تحصیلی و آموزشی

    اشتغال

    ورزش

    1