فرم گزارش مرا
معاونت امور توانبخشی دفتر پیشگیری از معلولیت و تلفیق اجتماعی | کلیه مبالغ مالی به «ریال» و سایر مقادیر به «تعداد نفرات / موارد» ثبت گردند.
نام شهرستان / بخش: *
تعداد روستاهای تحت پوشش برنامه:
جمعیت مناطق روستایی تحت پوشش:
جمعیت کل مناطق روستایی شهرستان: 📌 مستقیماً از فرمانداری شهرستان استعلام و درج شود.
مراکز مجری و شوراهای توانبخشی
تعداد مراکز مثبت زندگی مجری برنامه:
تعداد سایر مراکز و NGOهای غیردولتی مجری:
تعداد مجتمعهای روستایی دولتی فعال:
تعداد شوراهای توانبخشی روستایی فعال:
نیروی انسانی درگیر در اجرای برنامه
تعداد تسهیلگران محلی:
تعداد تسهیلگران میانی:
تعداد داوطلبین همکار:
تعداد اعضای شوراهای توانبخشی:
تعداد دهیاران فعال در برنامه:
تعداد بهورزان فعال در برنامه:
افراد دارای معلولیت تحت پوشش (تفکیک نوع معلولیت)
💡 راهنما: شامل کلیه افراد تحت پوشش برنامه (جمع قدیم و جدید) است؛ افرادی که پرونده آنها هنوز واگذار نشده یا در نوبت کمیسیون هستند نیز لحاظ گردند.
معلولیت بینایی (نفر):
معلولیت شنوایی (نفر):
معلولیت جسمی حرکتی (نفر):
معلولیت ذهنی – هوشی (نفر):
معلولیت روان و رفتار (نفر):
معلولیت صوت و گفتار (نفر):
توضیحات تکمیلی در صورت مغایرت با سامانه ارمغان / سابک:
خدمات پزشکی و توانبخشی
پشت نوبت خدمات پزشکی و توانبخشی (نفر):
دریافتکننده خدمات پزشکی و توانبخشی (نفر):
هزینهکرد از اعتبار CBR (ریال):
هزینهکرد از اعتبار ردیف فعالیت (ریال):
هزینهکرد از مشارکتهای مردمی (ریال):
وسایل کمکی و توانبخشی
پشت نوبت دریافت وسایل کمکی (نفر):
دریافتکننده وسیله کمکی (سازمانی یا ساخت محلی):
هزینهکرد وسایل کمکی از اعتبار CBR (ریال):
هزینهکرد وسایل کمکی از ردیف فعالیت (ریال):
هزینهکرد وسایل کمکی از مشارکتهای مردمی (ریال):
بهداشت دهان و دندان
افراد برخوردار از خدمات بهداشت دهان و د-grid”>
افراد برخوردار از خدمات بهداشت دهان و دندان (نفر):
<
اشتغال و آموزش فنی و حرفهای
پشت نوبت آموزش فنیوحرفهای و شاگردی:
دریافتکننده آموزش فنیوحرفهای:
پشت نوبت خوداشتغالی (نفر):
تعداد خوداشتغالی ایجاد شده یا تثبیت شده: 📌 راهاندازی اشتغال مستقل با حمایت CBR.
کمک بلاعوض اشتغال از اعتبار CBR (ریال):
وام اشتغال از سازمان بهزیستی (ریال):
وام اشتغال از سایر بخشها (بانک، بسیج، بنیاد برکت):
بلاعوض اشتغال از مشارکت مردمی و محلی (ریال):
پشت نوبت اشتغال دستمزدی (نفر):
تعداد اشتغال دستمزدی ایجاد شده (نفر):
کمکهای موردی و ضروری
پشت نوبت کمکهای موردی (نفر):
دریافتکننده کمکهای موردی (نفر):
هزینهکرد کمک موردی از اعتبار CBR (ریال):
هزینهکرد کمک موردی از ردیف فعالیت (ریال):
هزینهکرد کمک موردی از مشارکت مردمی (ریال):
صندوقها با ابتکارات محلی
تعداد صندوقهای ابتکارات محلی فعال:
تعداد اعضای صندوقهای محلی:
مجموع سرمایه صندوقهای محلی (ریال):
تعداد کل افراد وامگیرنده از صندوقها:
صندوقهای مالی خرد (همکاری با صندوق کارآفرینی امید)
تعداد کل صندوقهای خرد فعال (قدیم و جدید):
تعداد کل اعضای صندوقهای خرد:
مبلغ مشوقهای دریافت شده تاکنون (ریال):
مبلغ کمکهای خیرین به صندوقها (ریال):
مبلغ وام دریافتی از صندوق کارآفرینی امید (ریال): 📌 جمع کل مبالغ دریافتی از ابتدای تاسیس تاکنون.
سایر کمکهای مالی دولتی/غیردولتی به صندوق (ریال):
تعداد صندوقهای وامگیرنده از کارآفرینی امید:
تعداد اعضای اشتغالیافته صندوق از ابتدا تاکنون:
احداث و تعمیر مسکن مددجویی
پشت نوبت ساخت مسکن (نفر):
موارد ساخت مسکن در دوره جاری (واحد):
هزینهکرد ساخت مسکن از مشارکتهای مردمی (ریال):
هزینهکرد ساخت مسکن از دبیرخانه مسکن (ریال):
پشت نوبت تعمیر مسکن (نفر):
موارد تعمیر مسکن در دوره جاری (واحد):
هزینهکرد تعمیر مسکن از مشارکتهای مردمی (ریال):
هزینهکرد تعمیر مسکن از سایر منابع (ریال):
حمایتهای ازدواج و جهیزیه
پشت نوبت ازدواج و جهیزیه (نفر):
دریافتکننده حمایت جهیزیه و ازدواج (نفر):
هزینهکرد جهیزیه از اعتبار CBR (ریال):
هزینهکرد جهیزیه از اعتبارات سازمانی/سایر (ریال):
هزینهکرد جهیزیه از مشارکتهای مردمی (ریال):
ورزش، فرهنگ و اوقات فراغت
شرکتکنندگان در جشنوارهها و ورزش بومی محلی:
اعتبار تخصیصیافته طرح ورزشهای بومی محلی (ریال):
مشارکت مردمی در برنامههای ورزشی (ریال):
شرکتکنندگان در فعالیتهای هنری و اوقات فراغت:
مشارکت مردمی در برنامههای هنری (ریال):
افراد تحت پوشش پایگاههای هنری روستایی: 📌 صرفاً در صورت اجرای طرح در منطقه تکمیل شود.
توانمندسازی و گروههای خودیار
تعداد گروههای خودیار فعال در دوره جاری:
تعداد اعضای دارای معلولیت در گروههای خودیار:
الف) رفع موانع فیزیکی (مناسبسازی محیطی)
پشت نوبت مناسبسازی منزل و لوازم زندگی:
موارد اجرا شده مناسبسازی منزل:
هزینهکرد مناسبسازی منزل از CBR (ریال):
هزینهکرد از ردیف مناسبسازی سازمان (ریال):
هزینهکرد مناسبسازی از مشارکتهای مردمی (ریال):
پشت نوبت مناسبسازی خودرو (نفر):
موارد انجامشده مناسبسازی خودرو (دستگاه):
هزینهکرد مناسبسازی خودرو از CBR (ریال):
هزینهکرد خودرو از ردیف مناسبسازی (ریال):
هزینهکرد خودرو از مشارکتهای مردمی (ریال):
تعداد موارد مناسبسازی اماکن عمومی:
ب) رفع موانع نگرشی و آگاهسازی عمومی
تعداد نمایشگاههای برگزار شده:
تعداد موارد تهیه فیلم و مستند کوتاه:
تعداد موارد تهیه بروشور و گزارش چاپی:
تعداد گزارشهای پخش شده در رسانهها و صداوسیما:
💡 نکته نظارتی: اقدامات صورتگرفته در سطح شهرستان توسط کارشناس شهرستان ثبت شود. در صورت اجرای استانی، منحصراً توسط کارشناس ستاد استان درج گردد.
جلسات شورای توانبخشی
تعداد جلسات شورای استانی (صورتجلسه ضمیمه شود): 📌 ویژه ثبت توسط ستاد استان.
تعداد جلسات شورای شهرستان:
تعداد جلسات شورای روستایی:
تعداد شوراهای دارای صندوق مالی:
دورههای آموزشی برگزار شده (حضوری / مجازی)
کارشناسان آموزشدیده (نفر):
تسهیلگران و مدیران مراکز مجری آموزشدیده (نفر):
شرکای کاری آموزشدیده (دهیار، بهورز، شورا) (نفر):
دفعات پایش و نظارت میدانی / آنلاین
دفعات پایش توسط کارشناس ستاد استان:
دفعات پایش توسط کارشناس شهرستان از مناطق مجری:
دفعات پایش توسط موسسه مجری (مدیر و تسهیلگران):
مجموع مشارکتهای نقدی جذبشده (ریال):
ارزش ریالی مشارکتهای غیرنقدی جذبشده (ریال):